一、
紀錄時間：（
）
二、 紀錄人：（
）
三、 紀錄地點：（
）
四、 老樹資料：
1.
樹種：（
）
2.
樹齡：（
）
3.
樹高：（
）公尺
4.
樹圍：（
）公尺
5.
樹徑：（
）公尺
6.
樹冠幅：（
）公尺
五、老樹生態：
1.
附生植物：
2.
伴生昆蟲、動物：
3.
人為或機械損害：
六、尋訪內容：
1.
受訪者姓名：
2.
年齡：
3.
訪問內容（小時候印象、記憶…）：
4.
相關傳說：
七、樹與人的生活：
1.
有沒有廟宇？□有 □沒有
2.
廟的相關資料（建造年、大小…）
3.
留下樹的葉形（黏貼或拓印）：
4.
簡單畫出老樹的樹形：
5.
給老樹的話：